様式第6号(第6条関係)

年　　月　　日　　

住所・本籍変更届

　　管理者

　　　　　　　　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　田代墓地公園設置及び管理に関する条例施行規則第6条の規定に基づき、次のとおり変更届を提出します。	
埋葬場所	　	
新住所	　	
新本籍	　	
事由	　	
摘要	　	
　※　墓地(埋葬場所)使用許可証を添付する。