様式第4号(第5条関係)

年　　月　　日　　

墓地(埋葬場所)一時使用許可申請書

　　管理者

　　　　　　　　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　田代墓地公園設置及び管理に関する条例施行規則第5条の規定に基づき、関係書類を添付して一時使用許可を申請します。	
使用場所	　	
期間	　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
日間　　
　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
目的	　	
摘要