様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日　　

墓地(埋葬場所)返還届

　　管理者

　　　　　　　　　　　殿

使用権者住所　　　　　　　　　　　　

使用権者氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　田代墓地公園設置及び管理に関する条例施行規則第4条の規定に基づき、墓地(埋葬場所)使用許可証を添付して次のとおり返還します。	
使用許可年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
埋葬場所	　　　　　　　　　　番	
返還の事由