様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　　

墓地(埋葬場所)使用許可申請書

　　管理者

　　　　　　　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　田代墓地公園設置及び管理に関する条例施行規則第2条の規定に基づき、次のとおり使用許可を申請します。	
本籍	　	
住所	　	
氏名	　	
生年月日	年　　　月　　　日	電話	　	
摘要	　	
　※　本籍及び住所を証する書類(住民票抄本)を添付する。