第1号様式

西目屋村移動通信基地局使用許可申請書

年　　月　　日　　
　　西目屋村長　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　西目屋村移動通信基地局を使用したいので、西目屋村移動通信用無線施設管理運営に関する規則第3条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

　1　使用目的

　2　使用希望期間

　3　使用責任者住所及び連絡先電話番号
　　住所
　　役職名
　　氏名
　　電話番号

　4　使用に係る維持管理費等
　　使用する施設の維持、管理、補修については、すべて弊社の責任において行い、それに係る経費は全額弊社が負担します。

　5　添付書類
　　無線局免許状の写し(西目屋村移動通信基地局に係るもの)