様式第14号
(用紙A4判)　
年　　月　　日　　

　　西目屋村教育委員会　殿

所有者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

西目屋村指定文化財補助金交付申請書

　　西目屋村文化財保護条例第10条の規定により指定を受けた文化財の　　　　　　　　に要する経費の補助をつぎのとおり申請します。

記

　1　指定書の追番号および指定の年月日
　2　指定文化財の名称および員数
　3　申請の理由
　4　所要経費の総額
　5　補助交付希望額
　6　施工の予定期間
　7　その他参考となるべき事項

　注意　(1)　この申請書は写真、施工仕様書を添付すること。
　　　　(2)　その他参考となる資料があるときはその資料を添付すること。