様式第13号
(用紙A4判)　
年　　月　　日　　

　　西目屋村教育委員会　殿

所有者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　西目屋村指定文化財村外移出申請書

　　下記のとおり希望しますからご承認願います。

記

　1　指定書の追番号および指定の年月日
　2　指定文化財の名称および員数
　3　村補助の年月日および金額
　4　移出の理由および条件
　5　移出先
　6　移出予定年月日
　7　その他参考となるべき事項

　注意　この申請書には指定書を添付すること。