様式第12号
(用紙A4判)　
年　　月　　日　　

　　西目屋村教育委員会　殿

所有者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

西目屋村指定文化財保存方法変更承認申請書

　　下記のとおり変更を希望しますからご承認願います。

記

　1　指定書の追番号および指定の年月日
　2　指定文化財の名称および員数
　3　保存方法変更の理由および大要
　4　変更の予定期間
　5　その他参考となるべき事項