様式第11号
(用紙A4判)　
年　　月　　日　　

　　西目屋村教育委員会　殿

所有者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

西目屋村指定文化財現状変更承認申請書

　　下記のとおり現状変更を希望しますからご承認願います。

記

　1　指定書の追番号および指定の年月日
　2　指定文化財の名称および員数
　3　変更の理由
　4　施工の予定期間
　5　予定施工者の住所、氏名及び略歴
　6　変更に要する経費
　7　その他参考となるべき事項