様式第8号
(用紙A4判)　
年　　月　　日　　

　　西目屋村教育委員会　殿

所有者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

西目屋村指定文化財滅失(またはき損)届

　　下記のとおり滅失(またはき損)しましたからお届けします。

記

　1　指定書の追番号および指定の年月日
　2　指定文化財の名称および員数
　3　滅失(またはき損)発見の年月日
　4　滅失(またはき損)の状況および発見後の処理
　5　今後の処置に対する希望
　6　その他参考となるべき事項