様式第6号
(用紙A4判)　
年　　月　　日　　

　　西目屋村教育委員会　殿

所有者等住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

西目屋村指定文化財指定書再交付申請書

　　下記のとおり指定書を紛失(亡失、破損、汚損)しましたから、再交付を申請します。

記

　1　旧指定書の追番号および指定の年月日
　2　指定文化財の名称および員数
　3　紛失(亡失、破損、汚損)発見の年月日
　4　紛失(亡失、破損、汚損)の状況
　5　その他参考となるべき事項