様式第１号（第４条関係）

問　題　発　生　記　録　表

　　年　　月　　日

記入者　　　　　　　　　　　　

１　発生した問題の内容

（１）□公務上　□公務外
（２）地方公務員法第２９条（懲戒処分）の適用　□該当する　□該当しない　□不明
（３）具体的内容

２　対応状況及び今後の課題