様式第5号(第5条関係)

年　　月　　日　　

墓地(埋葬場所)一時使用許可証

管理者　　　　　　　　　　　　

　田代墓地公園設置及び管理に関する条例第14条の規定に基づき、次のとおり一時使用許可します。	
使用場所	　	
期間	　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
日間　　
　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
目的	　	
摘要