様式第2号(第3条関係)

年　　月　　日　　

墓地(埋葬場所)使用許可証

管理者　　　　　　　　　　　　

　田代墓地公園設置及び管理に関する条例第11条の規定に基づき、次のとおり使用許可します。	
本籍	　	
住所	　	
氏名	　	
生年月日	年　　　月　　　日	電話	　	
埋葬場所	　　　　　　　　　　　　番	
摘要	　	
　※　再交付した許可証には上欄に「再交付」、「名義変更」の印を押して交付するものとする。
　※　代理人を選定した場合は、摘要欄に記入し交付するものとする。