様式第4号
(用紙A4判)　
(表)
　	
　	割印	　	
西目屋村指定文化財指定書

　1　指定文化財の追番号　　第　　　　　号
　2　指定文化財の種別、名称および員数
　3　当該指定文化財の特徴
　4　所有者等の氏名
　5　所在の場所
　6　指定年月日

　上記を西目屋村文化保護条例第10条の規定により　　　　　　　　に指定します。

　　　　　　年　　月　　日

西目屋村教育委員会　印　　	

(裏)
　	
　	所有者	　	　	
	所有者の住所	　		
	所在の場所	　		
	交付又は再交付の年月日	　		
	変更の年月日	　		

備考
　次の場合には、西目屋村文化財保護条例の規定により、指定書を添えて届出なければならないことになつています。
　1　所有者の氏名若しくは名称又は住所の変更があつたとき。
　2　所在地を変更したとき。
　3　滅失又は損傷したとき。
　4　修理等をしようとするとき。
　5　保存又は管理の方法を変更しようとするとき。
　　(西目屋村文化財保護条例第16条の規定による届出事項)