第4号様式

平成　　年度西目屋村少年海外派遣事業補助金請求書

一金　　　　　　　　円也

　ただし、平成　　年　　月　　日付　　西教委発第　　号に基づく平成　　年西目屋村少年海外派遣事業補助金として、交付されたく請求します。

　　　平成　　年　　月　　日

住所　西目屋村大字　　　　字　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　　

　　西目屋村長　　　　殿