第1号様式
平成　　年　　月　　日　　

　　西目屋村長　　　　殿

住所　西目屋村大字　　　　字　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

西目屋村少年海外派遣事業補助金交付申請書

　平成　　年度において、西目屋村少年海外派遣事業補助金の交付を受けたいので、西目屋村補助金等に関する規則第3条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　事業の目的　　　　西目屋村少年海外派遣参加
2　交付を受けようとする補助金の額　　　　金　　　　　　円
3　事業完了予定年月日　　　　平成　　年　　月　　日
4　その他添付書類等	
　　上記、海外派遣の参加により、出発から帰村までの期間中本人の責任にもとづく問題や不慮の事故発生について、保護者から村に対する責任を負わせないことを固く誓います。